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<title>老人ホーム・介護施設・デイサービス向け 無料ホームページテンプレート tp_home5</title>
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<h1 id="logo"><a href="index.html"><img src="images/logo_yoko.png" alt="東京足立区の郷"></a></h1>
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<section>

<h2><span class="hosoku">Contact</span>確認画面</h2>

<!-- フォームの情報はここからです -->
<form name="form1" enctype="multipart/form-data" method="post" action="<?php echo $_SERVER["REQUEST_URI"];?>">
<input type="hidden" name="mode" value="confirm">
<table class="ta1">
<!--<tr><td colspan="2" class="auto"><strong>確認画面</strong></td></tr>-->
<!-- 入力／確認 -->
<!--<tr><th class="tamidashi" colspan="2">お問い合わせフォーム</th></tr>-->
<tr>
<th width="150">お名前</th>
<td>
<input type="hidden" name="item1" value="<?php echo $form["item1"];?>">
<?php echo $form["item1"];?>
</td>
</tr>
<tr>
<th width="150">メールアドレス</th>
<td>
<input type="hidden" name="item2" value="<?php echo $form["item2"];?>">
<?php echo $form["item2"];?>
</td>
</tr>
<tr>
<th>お問い合わせ内容</th>
<td>
<input type="hidden" name="item3" value="<?php echo $form["item3"]; ?>">
<?php echo nl2br($form["item3"]);?>
</td>
</tr>
</table>

<p class="c">
<input type="submit" value="送信する">
&nbsp;
<input type="button" value="戻る" onClick="document.form1.mode.value='reinput';document.form1.submit()">
</p>

</form>
<!-- フォームの情報はここまでです -->

</section>

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</div>
<!--/#contents-->

<div id="footer-contents">

<div class="left">

	<h3>東京足立区の郷</h3>
	<p>〒000-0000 東京足立区XXXXXX1丁目1号<br>
	代表電話：000-0000-0000<br>
	受付時間：月曜日から金曜日の9時00分から17時30分まで</p>
	
	<ul class="icons">
<li><a href="#"><i class="fa-brands fa-x-twitter"></i></a></li>
	<li><a href="#"><i class="fab fa-line"></i></a></li>
	<li><a href="#"><i class="fab fa-youtube"></i></a></li>
	<li><a href="#"><i class="fab fa-instagram"></i></a></li>
	</ul>

</div>
<!--/.left-->

<div class="right">

	<p>アクセス<br>
	<a href="https://template-party.com/file/pickup_googlemap.html">GoogleMapの地図を変更する方法はマニュアルをご覧下さい。</a></p>
	<div class="iframe-box">
	<iframe src="https://www.google.com/maps/embed?pb=!1m18!1m12!1m3!1d3241.0448418561778!2d139.74267721573196!3d35.675897837870934!2m3!1f0!2f0!3f0!3m2!1i1024!2i768!4f13.1!3m3!1m2!1s0x60188b89b2e1c8b1%3A0x59a123e3d5ac5ab6!2z44CSMTAwLTAwMTQg5p2x5Lqs6YO95Y2D5Luj55Sw5Yy65rC455Sw55S677yR5LiB55uu77yX4oiS77yR!5e0!3m2!1sja!2sjp!4v1545036128899" frameborder="0" style="border:0" allowfullscreen></iframe>
	</div>
	
</div>
<!--/.right-->

</div>
<!--/#footer-contents-->

<div id="footermenu">
<ul>
<li class="title">メニュー見出し</li>
<li><a href="#">サンプルメニューサンプルメニュー</a></li>
<li><a href="#">サンプルメニュー</a></li>
<li><a href="#">サンプルメニュー</a></li>
<li><a href="#">サンプルメニュー</a></li>
</ul>
<ul>
<li class="title">メニュー見出し</li>
<li><a href="#">サンプルメニューサンプルメニュー</a></li>
<li><a href="#">サンプルメニュー</a></li>
<li><a href="#">サンプルメニュー</a></li>
<li><a href="#">サンプルメニュー</a></li>
</ul>
<ul>
<li class="title">メニュー見出し</li>
<li><a href="#">サンプルメニューサンプルメニュー</a></li>
<li><a href="#">サンプルメニュー</a></li>
<li><a href="#">サンプルメニュー</a></li>
</ul>
<ul>
<li class="title">メニュー見出し</li>
<li><a href="#">サンプルメニューサンプルメニューサンプルメニューサンプルメニュー</a></li>
<li><a href="#">サンプルメニュー</a></li>
</ul>
</div>
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<footer>
<small>Copyright&copy; <a href="index.html">東京足立区の郷</a> All Rights Reserved.</small>
<span class="pr"><a href="https://template-party.com/" target="_blank">《Web Design:Template-Party》</a></span>
</footer>

</div>
<!--/#container-->

<!--ページの上部へ戻るボタン-->
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<!--開閉ブロック-->
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<li><a href="index.html"><i class="fas fa-home"></i>ホーム</a></li>
<li><a href="company.html"><i class="fas fa-building"></i>会社概要</a></li>
<li><a href="charge.html"><i class="fas fa-coins"></i>ご利用料金</a></li>
<li><a href="faq.html"><i class="fas fa-question-circle"></i>よく頂く質問</a></li>
<li><a href="recruit.html"><i class="fas fa-user-tie"></i>採用情報</a></li>
</ul>

<ul>
<li><a href="info.html"><i class="fas fa-info-circle"></i>施設のご案内</a>
	<ul>
	<li><a href="#">メニュー</a></li>
	<li><a href="#">メニュー</a></li>
	<li><a href="#">メニュー</a></li>
	</ul>
</li>
</ul>

<ul>
<li><a href="service.html"><i class="fas fa-info-circle"></i>サービスのご案内</a>
	<ul>
	<li><a href="#">メニュー</a></li>
	<li><a href="#">メニュー</a></li>
	<li><a href="#">メニュー</a></li>
	</ul>
</li>
</ul>

</nav>

<p><a href="#"><img src="images/728_90_7.jpg" alt="資料請求"></a></p>

<div id="toiawase">
<h3><i class="far fa-paper-plane"></i>お問い合わせはこちらまで</h3>
<p class="large">03-0000-0000<br>
<span class="small">受付：朝9時〜午後9時まで。</span></p>
<p class="btn1"><a href="contact.html"><i class="far fa-envelope"></i>お問い合わせフォーム</a></p>
</div>

</div>
<!--/#menubar-->

<!--開閉ボタン（ハンバーガーアイコン）-->
<div id="menubar_hdr">
<span></span><span></span><span></span>
</div>

<div id="side-btn">
<p><a href="#"><i class="fas fa-file-alt"></i>資料請求はこちら</a></p>
</div>

<!--jQueryの読み込み-->
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<!--文字サイズチェンジ用のスクリプト-->
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<!--パララックス（inview）-->
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<!--このテンプレート専用のスクリプト-->
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